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Les faits saillants sur le cancer du rein du Symposium 2022 de l’ASCO-GU

Source : International Kidney Cancer Coalition (IKCC)

La réunion annuelle de l’American Society of Clinical Oncology Genitourinary (ASCO GU) s’est tenue en présentiel et en mode virtuel du 17 au 19 février 2022. Les présentations peuvent être consultées sur le site Web de l’ASCO si vous vous êtes préalablement connecté au site. L’International Kidney Cancer Coalition (IKCC) a participé au programme scientifique virtuel pour se tenir au courant des dernières avancées en matière de soins et de traitement des personnes atteintes d’un cancer du rein.

Remarque : Le présent résumé a été rédigé par des défenseurs des droits des patients, dans l’intérêt des organisations de patients du monde entier qui se consacrent au domaine du cancer du rein. Bien que ce résumé ait fait l’objet d’une révision par des professionnels médicaux, les renseignements qu’il contient reposent sur des données publiques partagées lors de cette réunion et n’entendent aucunement être exhaustifs, ni ne constituent des conseils médicaux. Chaque patient doit parler à son médecin des soins et des traitements qui lui sont appropriés.

 

Quelle est l’expérience des patients de diverses parties du monde atteints d’un cancer du rein, à l’étape du diagnostic et au cours du traitement?

Le nombre de patients atteints d’un cancer du rein est en augmentation dans le monde entier, ce qui alourdit le fardeau des patients et de leurs familles et exerce une pression accrue sur les systèmes de santé. On dispose de peu de données sur les différences entre les pays en ce qui concerne les traitements pour le cancer du rein et l’expérience qu’en font les patients. Un sondage mondial des patients sur le diagnostic, les traitements et le fardeau que représente le cancer du rein a fait l’objet d’une présentation sur affiche lors de la deuxième biennale mondiale de l’International Kidney Cancer Coalition (IKCC).

L’enquête avait pour but d’améliorer les connaissances sur le cancer du rein à l’échelle mondiale et de contribuer à en réduire la charge. Les patients et les aidants ont rempli un sondage comportant 35 questions pour identifier les différences entre les pays en ce qui a trait à l’éducation des patients, leur expérience, la sensibilisation à la maladie, l’accès aux traitements et aux essais cliniques, les meilleures pratiques, la qualité de vie et les besoins psychosociaux non satisfaits. Le sondage a été distribué via les réseaux sociaux, en 13 langues, par les 46 organisations affiliées de l’IKCC.

Plus de 2 000 patients provenant de 41 pays ont participé à l’enquête. Les données ont été analysées de façon indépendante. La version intégrale du rapport global final est publiée sur le site web de l’IKCC. En matière de diagnostic, près de la moitié (48 %) des patients s’étaient vu offrir une biopsie afin de vérifier le diagnostic et de mieux comprendre leur cancer. Seulement 3 % d’entre eux ont refusé de subir la biopsie tandis que 47 % ont dit qu’ils accepteraient d’en subir une biopsie dans l’avenir.

En ce qui concerne le traitement, plusieurs patients ne comprenaient pas leur pronostic; 42 % des patients ont déclaré que la probabilité qu’ils survivent à leur cancer plus de 5 ans ne leur avait pas été expliquée. Les patients âgés de 65 ans ou plus ont éprouvé plus de difficultés à accéder à un traitement de qualité, ils en connaissaient moins sur leur maladie et ils ont attendu plus longtemps pour obtenir un diagnostic.

Environ la moitié (49 %) des patients ne se sont pas senti impliqués autant qu’ils « l’auraient souhaité » dans la planification de leur traitement. En outre, 56 % d’entre eux ont déclaré avoir fait face à des obstacles pour avoir accès aux traitements. Seulement 41 % des patients ont dit avoir discuté de la possibilité de participer à un essai clinique, tandis que seulement 31 % ont été invités à s’y enrôler.

En matière de soins autonomes et de qualité de vie, 45 % des patients ont déclaré qu’ils n’étaient pas assez actifs physiquement et la moitié (50 %) ont dit ressentir de l’anxiété « très fréquemment » ou « constamment » à propos de leur cancer. Quant à la crainte d’une récidive de leur maladie, plus de la moitié des patients (55 %) a mentionné ressentir cette peur « très fréquemment » ou « constamment », tandis que 52 % en ont discuté avec leur médecin traitant ou un professionnel de la santé. Les problèmes financiers ont constitué des causes de stress « très fréquemment » ou « constamment » chez le quart (26 %) des patients qui ont souffert de stress.

L’IKCC et ses organisations affiliées sur les cinq continents utiliseront les résultats de cette enquête afin de s’assurer que les voix des patients soient entendues. Les organisations de chacun des pays participants seront en mesure d’approfondir leur compréhension de l’expérience de « leurs » patients et de contribuer à améliorer la qualité des soins dans leur région du globe.

 

L’immunothérapie peut elle aider les patients qui ont subi une chirurgie pour un cancer du rein à risque élevé?

La chirurgie qui consiste en l’ablation d’un rein, qu’on appelle néphrectomie, constitue la norme de soins dans les cas de grosses tumeurs rénales qui ne se sont pas propagées à l’extérieur du rein. En présence de tumeurs de grande dimension, le cancer du rein est dit « à risque élevé ». Chez certains patients, le cancer peut réapparaître après la néphrectomie, il s’agit alors d’une récidive. On appelle « traitement adjuvant » le suivi d’une thérapie post chirurgicale additionnelle, dans le but de se protéger d’une éventuelle récidive du cancer.

Il n’existe pas de traitement adjuvant standard pour le cancer du rein précoce à risque élevé. Dans le passé, plusieurs essais cliniques portant sur les inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK) ciblant les récepteurs du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF), des traitements oraux qui bloquent l’approvisionnement en sang de la tumeur, ont été testés en tant que traitements adjuvants pour le cancer du rein.

Toutefois, le bénéfice pour les patients s’est révélé peu significatif et inégal. L’immunothérapie, qui consiste à administrer des anticorps sous perfusion, constitue une nouvelle forme de traitement pour plusieurs types de cancer. L’immunothérapie est maintenant utilisée dans plusieurs pays en tant que traitement du cancer du rein avancé qui s’est propagé à l’extérieur du rein. Plusieurs essais cliniques sont en cours afin de déterminer si un traitement d’immunothérapie administré à des patients qui ont subi une néphrectomie et qui souffrent d’un cancer du rein précoce à risque élevé est en mesure d’empêcher la récidive du cancer dans d’autres parties du corps.

L’essai clinique KEYNOTE 564 a utilisé un médicament d’immunothérapie appelé pembrolizumab en tant que traitement adjuvant pour ces patients. Les très grosses tumeurs, la propagation du cancer dans les vaisseaux sanguins ou les ganglions lymphatiques limitrophes, des caractéristiques agressives vues sous microscope sont tous ou en partie des signes d’un cancer du rein à risque élevé. Les patients qui présentaient certaines de ces caractéristiques ont été répartis de manière aléatoire entre deux groupes et, pendant un an, ils ont reçu soit le pembrolizumab, soit un placebo. Les patients ont été suivis pour détecter une récidive de leur cancer ainsi que pour analyser les effets du traitement.

Les résultats de cet essai clinique ont déjà été annoncés et publiés. Le premier rapport a conclu que le pembrolizumab en adjuvant réduisait d’environ un tiers (32 %) le risque relatif d’une récidive du cancer après 2 ans de traitement. Cela dit, en valeurs absolues, 22 % des patients ayant reçu le pembrolizumab ont eu une récidive, contre 33 % de ceux sur placebo. En d’autres termes, environ 9 patients devraient prendre du pembrolizumab pendant un an pour que le cancer ne récidive pas chez 1 seul d’entre eux. Quant aux 8 autres des 9 patients, 7 auraient été guéris de toute façon par la néphrectomie et le dernier (1 patient) aurait eu une récidive malgré le traitement au pembrolizumab.

Les chercheurs ont suivi ce groupe de patients pendant 6 mois additionnels et les données recueillies ont été présentées à cette présente édition de l’ASCO GU. La proportion de patients des 2 groupes qui ont eu une récidive de leur cancer est restée inchangée malgré la durée additionnelle du suivi. Aussi, le nombre de patients qui ont eu des effets secondaires reliés au pembrolizumab n’a pas changé et il est demeuré plus élevé que celui des patients sous placebo. Des effets secondaires sérieux ou potentiellement mortels ont été observés chez le groupe de patients sous pembrolizumab après 2 ans et 2,5 ans de traitement dans une proportion de 8,6 % contre 8,8 % respectivement, comparativement à 0,6 % des patients sous placebo pour les deux périodes de temps.

La principale question concernant l’usage adjuvant de l’immunothérapie demeure sans réponse : un traitement au pembrolizumab administré immédiatement après la néphrectomie à des patients atteints d’un cancer du rein précoce à risque élevé permet il à ces derniers de vivre plus longtemps? Empêche t il les patients de mourir plus rapidement? Aujourd’hui, on ne dispose pas encore de données qui permettraient aux chercheurs d’établir des comparaisons sur la durée de la survie globale. En attendant, les médecins et leurs patients doivent prendre les décisions les mieux éclairées possibles sur la question de suivre un traitement adjuvant au pembrolizumab.

La qualité de vie des patients participant à l’essai KEYNOTE 564 a aussi été examinée. On a constaté une détérioration minime de la qualité de vie chez les patients traités au pembrolizumab par rapport à ceux sous placebo. Cette différence n’a pas été considérée comme statistiquement significative par les chercheurs. De manière plus importante, la qualité de vie est demeurée stable pendant la durée de l’essai. Les patients ont rapporté qu’à leur point de vue, le pembrolizumab était tolérable. Toutefois on n’a pas comparé la perception de la qualité de vie des patients qui n’ont pas reçu de perfusions intraveineuses de placebo.

Bien que la mise à jour des résultats de KEYNOTE 564 démontre que le traitement adjuvant au pembrolizumab peut réduire les risques d’apparition des signes de récurrence du cancer sur les scans des patients atteints d’un cancer du rein à risque élevé de récidive, à ce jour, on ne dispose d’aucune preuve que ce traitement améliore la durée de survie. Plusieurs mises en garde s’appliquent quant à la prise de pembrolizumab dans un contexte adjuvant et les patients devraient examiner avec prudence leur cas particulier avec leur médecin et peser le pour et le contre des avantages et des risques potentiels de ce traitement. Les patients sont différents les uns des autres, chaque cancer est différent et on ne dispose pas encore de test sanguin ou de scan qui permettent de prédire quel patient est à plus haut risque de récidive de son cancer. En l’absence d’un test permettant d’identifier les personnes qui seraient les plus susceptibles de bénéficier du traitement, ou celles qui pourraient souffrir de graves effets secondaires, le surtraitement risque probablement de se produire.

Les cliniciens devront s’assurer de bien renseigner les patients sur les effets secondaires potentiellement graves du pembrolizumab, d’autant plus que les études sur la qualité de vie ne tiennent pas compte des effets secondaires chroniques qui peuvent affecter jusqu’à 40 % des patients sous immunothérapie. La possibilité d’effets secondaires graves reliés au pembrolizumab doit sérieusement être envisagée.

 

Quel est le meilleur traitement pour chacune des personnes atteintes d’un cancer du rein avancé?

Lorsque le cancer du rein se propage à d’autres parties du corps, on l’appelle « métastatique », ou cancer du rein avancé. Les traitements qui bloquent l’approvisionnement en sang de la tumeur rénale (thérapies orales ITK VEGF) ou les médicaments d’immunothérapie administrés par intraveineuse tel que le pembrolizumab mentionné précédemment, sont souvent utilisés, là où ils sont disponibles, pour aider les patients à vivre mieux et plus longtemps. Toutefois d’autres traitements peuvent parfois s’avérer efficaces, par exemple la radiothérapie pour certains patients ou même la chirurgie pour d’autres.

On recommande parfois la néphrectomie, même lorsque le cancer s’est déjà propagé, dans le but de réduire la charge tumorale (la quantité totale de cellules cancéreuses dans l’organisme) et d’éviter ou de diminuer les symptômes tels que la douleur ou les saignements provenant de la tumeur rénale qui affectent négativement les patients souffrant d’un cancer du rein avancé. On soupçonne par ailleurs que de laisser la tumeur dans le rein pourrait favoriser la croissance des cellules cancéreuses qui se sont propagées ailleurs dans le corps, que ce soit parce que la tumeur rénale envoie des signaux en ce sens, ou qu’elle inhibe le système immunitaire.

En se fondant sur ces considérations, les médecins peuvent recommander à certains patients de subir une néphrectomie, même lorsque le cancer du rein s’est déjà propagé. Cette option en est au stade expérimental; une étude présentée lors d’une précédente conférence de l’ASCO GU (l’essai clinique CARMENA) n’a pas pu établir de bénéfices en faveur de procéder à une néphrectomie avant d’entreprendre un traitement oral de type ITK VEGF. Toutefois, ces dernières années, l’immunothérapie a supplanté ces types de thérapies orales en tant que traitement de première intention et les médecins se posent à nouveau la question du bien fondé d’avoir recours à la néphrectomie et si oui, à quel moment? Deux études, présentées au Symposium de l’ASCO GU, ont examiné les bénéfices potentiels de procéder à une néphrectomie suivie de l’administration d’une combinaison de médicaments d’immunothérapie à des patients atteints d’un cancer du rein avancé.

 

La néphrectomie suivie d’un traitement d’immunothérapie de combinaison chez des patients présentant des métastases au poumon

Cette étude menée en situation réelle (c‘est à dire hors du contexte d’un essai clinique) a examiné les données de 1084 patients atteints d’un cancer du rein avancé. Certains d’entre eux avaient subi une néphrectomie et leur cancer du rein avait récidivé par la suite, certains autres avaient reçu un diagnostic de cancer du rein avancé, puis ils avaient subi une néphrectomie pour finalement suivre un traitement d’immunothérapie de combinaison (soit une association de deux médicaments d’immunothérapie, ou un traitement d’immunothérapie consistant en la perfusion d’un seul médicament en combinaison avec un traitement oral de type ITK VEGF). Certains patients présentaient des métastases aux poumons (le cancer s’était propagé aux poumons) et possiblement à d’autres organes. La majorité de ces patients (84 %) ont été considérés à risque élevé parce que leur cancer présentait des caractéristiques défavorables et qu’on pouvait en déduire que le cancer du rein avancé se propagerait rapidement et causerait des symptômes presque immédiatement.

Des 1084 patients qui ont participé à cette étude, 898 ont eu un suivi régulier par imagerie médicale qui a permis de déceler et de suivre l’évolution de leur fardeau tumoral. 4 % de ce sous-groupe de patients ont eu une réponse complète à leur traitement et toute trace de cancer avait disparu après la néphrectomie et l’immunothérapie de combinaison. 38 % de ces mêmes patients ont vu leur cancer régresser à la suite du traitement, mais sans qu’il disparaisse complètement (réponse partielle) et pour 35 % des patients, les tumeurs sont demeurées stables pendant un certain temps. Quant au dernier 23 % des patients, leur cancer a progressé après une néphrectomie et une immunothérapie de combinaison. Il semble que la survie à long terme des patients traités par immunothérapie soit plus longue que celle des patients qui suivent un traitement oral de type ITK VEGF. La plupart des patients qui ont eu une réponse complète étaient toujours vivants à la fin de cette étude; on ne peut donc pas encore calculer une durée moyenne de survie pour ce sous groupe. Chez ceux qui ont eu une réponse partielle, la durée moyenne de survie a été établie à 56 mois, en comparaison à 48 mois de survie moyenne chez les patients dont la maladie était demeurée stable. Enfin, la durée de survie moyenne chez les patients dont le cancer a immédiatement progressé n’a été que de 13 mois.

Lorsqu’on compare ces données à celles d’études précédentes où les patients recevaient un traitement d’immunothérapie comportant un seul médicament (monothérapie), cette étude en situation réelle suggère que les patients atteints d’un cancer du rein présentant des métastases aux poumons et qui ont subi une néphrectomie sont plus susceptibles de répondre à un traitement d’immunothérapie de combinaison. L’étude donne aussi à croire que les patients dont le cancer du rein est moins agressif sont plus susceptibles de tirer bénéfice d’une néphrectomie suivie d’une immunothérapie de combinaison que ceux dont la maladie est à risque élevé. D’autres facteurs, tels que le sexe, l’âge, une histologie à composantes sarcomatoïdes, le statut de fumeur et la présence de métastases au foie ou au cerveau, n’ont pas eu d’incidence significative sur la réponse au traitement. Des analyses supplémentaires sont planifiées afin d’étudier les effets d’autres facteurs cliniques sur la survie. L’information dont on dispose est de nature hypothétique et elle ne constitue pas une recommandation que les patients subissent une néphrectomie avant d’entamer un traitement d’immunothérapie. Une nouvelle étude sera nécessaire pour vérifier cette hypothèse.

 

Quelles sont les options des patients dont le cancer du rein se propage dans les veines?

Chez environ 10 à 20 % des nombreux patients qui reçoivent un diagnostic de cancer du rein de stade précoce après qu’on a décelé une masse dans un de leurs reins, le cancer s’est propagé dans les veines qui relient le rein à la veine principale située à l’arrière de l’abdomen qu’on appelle la veine cave inférieure. Lorsque les cellules cancéreuses envahissent cette veine, on parle alors de tumeur rénale avec thrombus. Le pronostic et les options de traitement de ces patients sont difficiles à établir. Dans le passé, l’ablation du rein (néphrectomie) ainsi que d’une partie des veines qui l’entourent constituait la norme de soins pour les patients qui présentaient une tumeur rénale avec thrombus. Toutefois, depuis l’arrivée de traitements plus efficaces pour le cancer du rein, par exemple ceux de type ITK VEGF et l’immunothérapie, les options de traitements sont plus complexes. Devrait on offrir à ces patients une néphrectomie suivie d’un traitement médicamenteux, ou seulement un traitement médicamenteux sans néphrectomie?

Des études antérieures portant sur des patients qui viennent de recevoir un diagnostic de cancer du rein avancé ont mené à deux découvertes importantes. La première est que les patients présentant une tumeur rénale avec thrombus tiraient les mêmes bénéfices des thérapies ciblées ou de l’immunothérapie que les patients ne présentant pas de thrombus. La deuxième était que la néphrectomie associée à un traitement médicamenteux semblait prolonger la durée de la survie chez ces patients. Une étude plus récente rassemblant 226 patients a examiné de plus près ces résultats. Parmi les patients qui présentaient une tumeur rénale avec thrombus (28 %), près des trois quarts (72 %) ont eu une néphrectomie suivie d’un traitement médicamenteux (principalement de type ITK VEGF), tandis que le reste des patients n’a reçu que le traitement médicamenteux. Ces patients ont tous été traités avant que l’immunothérapie ne soit devenue disponible.

Lorsque le seul traitement administré était celui de type ITK VEGF (sans la néphrectomie), la durée moyenne de survie était la même pour l’ensemble des patients, qu’ils présentent une tumeur rénale avec thrombus ou pas. Toutefois, les patients qui présentaient une tumeur rénale avec thrombus et qui avaient subi une néphrectomie suivie d’un traitement médicamenteux ont survécu beaucoup plus longtemps que ceux qui n’avaient pas subi la néphrectomie (29,4 mois contre 12,1 mois). Compte tenu du petit nombre de patients dans cette étude, elle ne peut pas justifier un changement de la norme de pratique clinique. En outre, les patients qui n’avaient pas subi de néphrectomie ont été traités seulement par des médicaments oraux de type ITK VEGF et n’ont pas reçu d’immunothérapie. Il sera intéressant de vérifier si le bénéfice au niveau de la survie observé chez les patients dont la tumeur rénale avec thrombus a été enlevée lors de la néphrectomie sera maintenu chez les patients qui auront reçu un des nouveaux traitements d’immunothérapie de combinaison. Il sera aussi intéressant de vérifier si les patients présentant une tumeur rénale avec thrombus et qui ont bien répondu à un traitement par immunothérapie de combinaison auront toujours besoin d’une néphrectomie.

De prochaines recherches étudieront comment aider les patients à choisir les meilleures combinaisons et séquences de traitements, comment mesurer l’efficacité des immunothérapies de combinaison chez les patients présentant une tumeur rénale avec thrombus et de quelle façon on pourra identifier sur les scans les caractéristiques qui permettront de prédire la réponse du thrombus au traitement.

 

Quel est le meilleur traitement lorsque le cancer du rein se propage au pancréas?

Comme tout autre cancer, celui du rein peut se propager à plusieurs parties de l’organisme, mais cette propagation peut s’effectuer d’une manière assez inhabituelle chez certains patients qui présentent des métastases uniquement dans les organes qui produisent des hormones, par exemple, le pancréas et la glande thyroïde. Chez les patients qui présentent ce type de dissémination limitée, la croissance du cancer semble souvent plus lente; on croit qu’ils ont tiré des bénéfices des traitements ITK VEGF, mais, curieusement, pas de l’immunothérapie. Deux présentations sur affiche de l’édition 2022 de l’ASCO GU ont clarifié cette énigme. Un groupe de chercheurs s’est penché sur la biologie des cellules cancéreuses du rein qui s’étaient propagées au pancréas, en comparaison avec celles qui s’étaient disséminées à d’autres parties de l’organisme; ils ont conclu que les cellules présentes dans le pancréas étaient moins agressives et qu’en outre, le système immunitaire avait du mal à les identifier. Un second groupe de chercheurs a analysé une banque de données sur le cancer du rein, l’International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC) qui rassemble les données de patients atteints du cancer du rein de partout dans le monde. Les données recueillies semblent confirmer la thèse selon laquelle l’immunothérapie de combinaison ne serait pas le meilleur choix de traitement pour les patients présentant des métastases aux organes qui fabriquent des hormones, dont le pancréas. Par contre, la combinaison d’immunothérapie avec un traitement oral de type ITK VGEF pourrait s’avérer le meilleur traitement pour ces patients.

 

Quelle combinaison de traitements devrions nous choisir pour les patients atteints d’un cancer du rein avancé?

Cette question toujours sans réponse est d’une extrême importance pour les patients atteints d’un cancer du rein avancé.

Aujourd’hui, le traitement du cancer du rein avancé consiste principalement en deux types de combinaisons qui utilisent des médicaments différents. Le premier type de traitement consiste en l’administration de deux médicaments d’immunothérapie, le nivolumab et l’ipilimumab, en deux infusions distinctes qui stimulent le système immunitaire. Le second type de traitement combine un médicament d’immunothérapie, par exemple l’avelumab, le pembrolizumab ou le nivolumab, avec un traitement oral ciblé de type ITK VEGF, par exemple des comprimés d’axitinib, de lenvatinib ou de cabozantinib. Plusieurs autres combinaisons de médicaments ont été testées et d’autres sont en développement.

Les traitements de combinaison ont continué de susciter un grand intérêt à l’ASCO GU 2022 où on a présenté des mises à jour sur plusieurs essais cliniques en cours. Mais aucune de ces études ne nous aide vraiment à répondre à la question fondamentale qui demeure entière : quelle combinaison de traitements est la meilleure pour un patient individuel atteint d’un cancer du rein avancé?

 

Les bénéfices observés dans la combinaison de cabozantinib et de nivolumab persistent ils au cours d’un suivi plus long?

Des informations supplémentaires dans le cadre d’une mise à jour de l’essai clinique de phase 3 CheckMate 9ER démontrent que la combinaison de cabozantinib (un comprimé de type ITK VEGF) et de nivolumab (un médicament d’immunothérapie administré par perfusion) continue d’être plus efficace que le traitement de type ITK VEGF en monothérapie pour faire diminuer le cancer et augmenter la durée de survie chez des patients atteints d’un cancer du rein avancé qui n’ont reçu aucun traitement au préalable.

Après un suivi moyen de près de trois ans (33 mois), la combinaison de cabozantinib et de nivolumab continue de présenter une durée de survie plus longue, un meilleur contrôle du cancer et une diminution de la charge tumorale observée sur des scans, en comparaison avec le sunitinib (un ITK VEGF) en monothérapie. Le temps écoulé avant que le traitement de combinaison cesse de fonctionner et que le cancer reprenne sa progression a été deux fois plus long, en comparaison avec le sunitinib (16,6 mois contre 8,3 mois respectivement). En outre, le nombre de patients qui ont eu une réponse complète (aucune trace de cancer sur les scans) ou une réponse partielle (une diminution des zones cancéreuses sur les scans) était plus grand pour la combinaison que pour le sunitinib (55,7 %, par rapport à 28,4 %). La proportion de patients qui ont eu une réponse complète avec la combinaison (12,4 %) a été plus élevée que pour le sunitinib (5,2 %). Les effets secondaires sont plus présents et souvent plus sévères chez les patients qui reçoivent le traitement de combinaison, ce qui est toutefois cohérent avec les conclusions d’études précédentes. Après une longue période de traitement, les patients des deux groupes ont répondu à un questionnaire. Ceux du groupe recevant la combinaison cabozantinib plus nivolumab ont répondu avoir une meilleure qualité de vie que ceux du groupe traités par sunitinib. Globalement, 7,5 % des patients ont cessé le traitement de combinaison en raison des effets secondaires.

Après presque trois années de suivi, la qualité de vie des patients recevant la combinaison de cabozantinib et de nivolumab est restée stable ou s’est améliorée, tandis qu’elle s’est dégradée chez les patients du groupe sunitinib. Aussi, les patients suivant l’immunothérapie de combinaison étaient 48 % moins susceptibles d’être gênés par les effets secondaires reliés aux traitements en comparaison avec ceux qui recevaient le sunitinib. Cependant, les données qui précèdent ne nous disent rien sur la supériorité de la combinaison cabozantinib plus nivolumab en comparaison avec toute autre combinaison d’un médicament d’immunothérapie et d’un traitement oral de type ITK VEGF. Aussi, nous ignorons toujours si la combinaison de cabozantinib et de nivolumab est supérieure à celle de deux médicaments d’immunothérapie, par exemple le nivolumab plus l’ipililumab.

 

Les Asiatiques de l’Est atteints d’un cancer du rein avancé réagissent ils différemment au traitement de combinaison par lenvatinib et pembrolizumab?

Le lenvatinib plus pembrolizumab est une autre combinaison d’un médicament d’immunothérapie et d’un médicament de type ITK VEGF. Dans la phase 3 initiale de cet essai clinique international, l’étude CLEAR, 1069 patients venant de plusieurs pays du monde et n’ayant reçu aucun traitement au préalable ont été divisés en 2 groupes. Le premier groupe a été traité par une combinaison de lenvatinib (un traitement oral de type ITK VEGF) plus pembrolizumab (un médicament d’immunothérapie administré par perfusion), tandis que le second groupe a reçu le sunitinib (un traitement oral de type ITK VEGF) en monothérapie. Les résultats de cette étude donnent un avantage important en matière de survie et de diminution du cancer à la combinaison en comparaison avec le sunitinib.

La présente étude compare les données de patients venant de l’Asie de l’Est à celles recueillies chez les autres patients. Des 1069 patients de l’étude, on dénombrait 140 Asiatiques de l’Est dont 75 ont reçu la combinaison de lenvatinib plus pembrolizumab et 65 ont reçu le sunitinib. Les patients d’Asie de l’Est venaient du Japon et de la République de Corée et les données recueillies sur leur état de santé, leur bien-être et les caractéristiques de leur cancer étaient similaires à celles de la population générale de l’étude.

À l’instar de la population générale de l’étude, le temps écoulé jusqu’à ce que le traitement cesse de fonctionner et que le cancer recommence à progresser a été deux fois plus long dans le groupe traité par la combinaison en comparaison avec le sunitinib (en moyenne 22,1 mois comparés à 11,1 mois respectivement). Le cancer a régressé chez un plus grand nombre de patients du groupe recevant la combinaison (65,3 %) en comparaison avec le groupe recevant le sunitinib (49,2 %). Le cancer a été contrôlé sur une plus longue durée chez les patients qui recevaient la combinaison (20,3 mois) par rapport à ceux qui recevaient le sunitinib (12,9 mois). Chez les patients venant d’Asie de l’Est, le groupe qui recevait la combinaison de lenvatinib plus pembrolizumab a eu une réponse complète dans une proportion de 17,3 %, alors que 48 % d’entre eux ont eu une régression de leur cancer (réponse partielle). Dans le groupe de patients de l’Asie de l’Est qui recevaient le sunitinib, 7,7 % ont eu une réponse complète et 41,5 % ont eu une réponse partielle. Les patients de l’Asie de l’Est semblent donc bénéficier de la combinaison lenvatinib plus pembrolizumab tout autant sinon plus que ceux du reste du monde.

En ce qui concerne les effets secondaires, la cohorte de patients de l’Asie de l’Est s’est révélée plus sujette que l’ensemble du groupe à en éprouver certains, par exemple, le syndrome palmoplantaire (rougeurs et craques de la peau de la paume des mains et de la plante des pieds), la protéinurie (des protéines dans les urines) et la diminution du nombre de neutrophiles (globules blancs) dans le sang. Toutefois, le nombre total d’effets secondaires a été le même chez les patients asiatiques que dans l’ensemble de la cohorte et 16 % d’entre eux ont interrompu leur traitement à cause des effets secondaires par rapport à 9,7 % dans la population générale.

Les résultats de l’étude CLEAR montrent que l’efficacité et l’innocuité de la combinaison lenvatinib plus pembrolizumab ont été les mêmes dans le groupe de patients asiatiques atteints d’un cancer du rein avancé que dans le reste de la cohorte de patients de l’étude CLEAR.

 

Comment effectuer le bon choix parmi les combinaisons de traitements chez des patients atteints d’un cancer du rein avancé qui n’ont reçu aucun traitement antérieur?

Lors de cette rencontre de l’ASCO GU, Dr Wenxin Xu MD de l’Harvard Medical School et Dr Toni Choueiri MD du Dana Farber Cancer Institute aux États-Unis ont eu un échange sur les critères qui devraient guider le choix entre les différentes combinaisons de traitement pour les patients atteints d’un cancer du rein avancé qui n’ont reçu aucun traitement antérieur.

Les traitements de combinaisons ont changé la façon dont on traite les patients atteints d’un cancer du rein avancé ou métastatique. La première combinaison à être étudiée a été celle de deux médicaments d’immunothérapie, l’ipililumab et le nivolumab, qui a amélioré la survie globale, en comparaison avec le sunitinib, chez des patients qui n’avaient jamais reçu de traitements pour leur cancer du rein. De nombreux essais cliniques ont suivi sur de diverses combinaisons de médicaments d’immunothérapie en perfusion associées à de traitements oraux de type ITK VEGF (l’axitinib plus le pembrolizumab, l’axitinib plus l’avelumab, le cabozantinib plus le nivolumab et le lenvatinib plus le pembrolizumab) chez des patients atteints d’un cancer du rein avancé jamais traité, confirmant les avantages de ces traitements en matière de survie comparés au sunitinib. Malheureusement, toutes ces combinaisons ont été comparées avec le sunitinib qui ne constitue plus la norme de soins qu’il a déjà été et on aurait tiré avantage à comparer les combinaisons citées ci dessus les unes contre les autres.

Ces combinaisons de traitements ont systématiquement démontré qu’elles amélioraient la survie des patients atteints d’un cancer du rein avancé. Toutefois, ce ne sont pas tous les patients qui ont besoin d’un traitement de combinaison.

  • Tous les patients atteints d’un cancer du rein avancé n’ont pas besoin d’être traités immédiatement. Certains d’entre eux ont un cancer à croissance lente, leurs tumeurs sont de petite dimension, ou ils sont asymptomatiques. Ces patients pourraient tirer un meilleur avantage d’une surveillance active minutieuse et pourraient profiter d’une durée de vie sans traitement. Certains patients choisissent ainsi la surveillance active et la maintiennent plusieurs années avant d’avoir besoin d’entreprendre un traitement.
  • Les patients qui ne présentent qu’une ou deux métastases pourraient tirer avantage d’un traitement qui cible directement ces dernières; par exemple, subir une chirurgie pour enlever une zone cancéreuse qui s’est agrandie, ou choisir un traitement de radiothérapie ciblée à très haute précision (radiothérapie stéréotaxique), surtout lorsque la propagation du cancer s’effectue dans des zones qui ne sont pas critiques. Ces patients pourraient préférer récupérer d’une chirurgie ou gérer l’impact de la radiation plutôt que de subir les effets secondaires qui accompagnent un traitement médicamenteux. Il est important de souligner que les chercheurs ignorent toujours si cette stratégie améliore la survie en comparaison avec le début immédiat d’un traitement de combinaison.
  • Bien que les patients qui présentent une maladie à risque faible répondent bien aux traitements de combinaison, il n’est pas clair que ces derniers améliorent la survie globale de ces patients, en comparaison avec le sunitinib. Les patients à faible risque constituent 20 % de la population générale des patients atteints d’un cancer du rein avancé. Certains d’entre eux obtiennent de bons résultats en suivant une thérapie orale de type ITK VEGF en première intention, suivi d’un traitement d’immunothérapie en deuxième intention. Cela dit, les traitements de combinaison peuvent aussi être envisagés pour ces patients parce qu’ils peuvent prolonger la période pendant laquelle le cancer ne progresse pas.

Donc, la question de base demeure entière : quel traitement de combinaison les patients devraient ils choisir?

  • Les avantages de l’ipililumab plus nivolumab sont la possibilité d’une survie à long terme et l’absence des effets secondaires reliés aux traitements ITK VEGF. Le nivolumab se tolère assez facilement et certains patients peuvent même arrêter le traitement s’ils ont une réponse à long terme. Les désavantages de la combinaison ipililumab plus nivolumab sont un risque accru d’effets secondaires liés à une réaction du système immunitaire et une diminution plus lente de la tumeur, par rapport à une combinaison d’immunothérapie associée à un traitement ITK VEGF.
  • Les avantages d’une combinaison d’immunothérapie plus ITK VEGF comprennent une régression plus en profondeur et plus rapide du cancer et éventuellement un risque moins élevé de subir des effets secondaires liés à une réaction du système immunitaire. Toutefois, il y a généralement un plus grand nombre d’effets secondaires reliés tant à l’immunothérapie qu’aux traitements ITK VEGF, dont certains sont à long terme.
  • Le choix du traitement de combinaison doit dépendre de l’état de santé général du patient ainsi que de ses préférences. Par exemple, certains patients auront une mauvaise réaction à un traitement oral de type ITK VEGF (cas de haute pression, maladie cardio vasculaire). D’autres, dont la maladie est à faible risque, voudront courir la chance d’avoir une réponse à long terme et choisiront l’ipililumab plus le nivolumab. D’autres encore, qui ressentent des symptômes du cancer, auront intérêt à le faire régresser rapidement et une combinaison d’immunothérapie et d’un traitement ITK VEGF leur conviendra mieux.

On dénombre présentement quatre combinaisons d’immunothérapie associée à un traitement oral de type ITK VEGF. Leur mode d’action est similaire et il est difficile de les comparer, car ces thérapies de combinaison n’ont jamais été testées les uns contre les autres dans des essais cliniques.

Certains des médicaments utilisés dans des thérapies de combinaison procurent des bénéfices différents. Par exemple, le cabozantinib a un spectre d’action légèrement différent qui pourrait aider les patients atteints d’un cancer du rein non à cellules claires. L’axitinib ne reste pas longtemps dans le corps et pourrait être un meilleur choix pour les patients qui souffrent de graves effets secondaires reliés aux traitements de type ITK VEGF.

Les thérapies de combinaison ont changé la façon dont les patients atteints d’un cancer du rein avancé sont traités. Toutes les thérapies de combinaison sont meilleures que le sunitinib, mais le choix entre les multiples associations de médicaments n’est pas clair, d’autant plus qu’aucune de ces combinaisons n’a été testée dans des essais contrôlés randomisés.

Les traitements futurs qui sont testés en ce moment sont des inhibiteurs de la HIF 2a, le belzutifan et les triples combinaisons. Plusieurs questions se posent. Entre autres, les patients qui auront reçu un traitement adjuvant d’immunothérapie et qui auront développé des métastases pourront ils bénéficier de ces nouvelles combinaisons? On tentera aussi de vérifier si les biomarqueurs mèneront au développement de traitements personnalisés.

L’une des meilleures façons d’en savoir plus long sur l’expérience des patients qui prennent ces médicaments est de les étudier dans des situations réelles, de multiplier les études et de créer des registres. Demandez à votre médecin traitant s’il partage votre expérience avec des essais cliniques internationaux.

 

L’immunothérapie est elle efficace pour des patients dont le cancer du rein présente des composantes sarcomatoïdes?

Le cancer du rein à cellules claires et à caractéristiques sarcomatoïdes est un type agressif de cancer des cellules rénales (CCR) dont les résultats sont défavorables et pour lequel il n’existe que peu d’options de traitements. Toutefois, l’immunothérapie s’est avérée plus efficace que le sunitinib chez des patients atteints d’un cancer du rein à composantes sarcomatoïdes de risque élevé. Le Symposium de L’ASCO GU 2022 a exposé deux présentations sur affiches qui étudiaient les résultats en matière de survie d’un traitement d’immunothérapie chez des patients atteints d’un cancer du rein avancé à composantes sarcomatoïdes.

 

Une immunothérapie de combinaison est elle efficace dans le traitement du cancer du rein à composantes sarcomatoïdes?

La première affiche présentait les données de suivi à long terme de patients atteints d’un cancer du rein sarcomatoïde à risque élevé qui faisaient partie de l’étude CheckMate 214 sur l’ipililumab plus le nivolumab. Les patients avaient été répartis de manière aléatoire entre un groupe qui recevait la combinaison d’ipililumab plus nivolumab et un second groupe qui recevait le sunitinib. Des 1096 patients enrôlés dans CheckMate 214, on en recensait 139 atteints d’un cancer du rein sarcomatoïde à risque élevé dont 74 ont été affectés au groupe recevant la combinaison d’immunothérapie, tandis que 65 ont été affectés au groupe qui recevait le sunitinib.

Les patients atteints d’un cancer du rein sarcomatoïde à risque élevé ont obtenu une meilleure survie à long terme avec l’immunothérapie de combinaison qu’avec le sunitinib. Plus de patients ont expérimenté une diminution de leur cancer (61 % dans le groupe de l’immunothérapie en rapport avec 23 % dans le groupe du sunitinib) et plusieurs autres ont connu une réponse complète au traitement (23 % dans le groupe de l’immunothérapie en comparaison avec 6 % pour le groupe du sunitinib). La durée moyenne de survie globale a augmenté de manière importante (49 mois comparé à 14 mois) tout comme le temps écoulé avant que le médicament ne cesse de fonctionner et que le cancer recommence à progresser (26 mois comparé à 5 mois respectivement).

Bien que la composante sarcomatoïde d’un cancer du rein ne faisait pas partie du contenu original de l’étude CheckMate 214, le nombre de patients des deux groupes était sensiblement le même et les résultats obtenus confirment que l’immunothérapie de combinaison l’emporte sur le sunitinib en matière d’efficacité dans le traitement du cancer du rein sarcomatoïde. Les résultats de cette étude sont d’autant plus impressionnants si on tient compte de la nature agressive du cancer du rein sarcomatoïde et des piètres résultats obtenus dans le passé par les patients atteints de cette forme de cancer du rein.

 

La survie des patients atteints d’un cancer du rein sarcomatoïde sous divers traitements.

La deuxième affiche présentait plusieurs essais cliniques récents de phase 3 qui portaient sur l’immunothérapie, les thérapies ciblées et la chimiothérapie; ils avaient pour but de déterminer quel traitement était le plus en mesure d’améliorer la survie des patients atteints d’un cancer du rein sarcomatoïde avancé.

Un total de 44 patients atteints d’un cancer du rein sarcomatoïde avancé ont été examinés et la plupart présentaient un cancer du rein à risque élevé (94 %). Huit patients (18,2 %) ont reçu un traitement d’immunothérapie en première intention et 36 autres (81,8 %) ont reçu soit un traitement ciblé ou de la chimiothérapie. Les patients ont été suivis pour une durée moyenne de cinq ans et demi. La durée moyenne de la survie globale des 44 patients a été de 15,6 mois. La durée de la survie globale des 8 patients sous immunothérapie a été tellement longue, qu’on ne peut toujours pas établir une durée moyenne de survie globale pour ce groupe. La durée de survie globale des patients qui n’ont pas reçu d’immunothérapie a été de 10,3 mois. La durée moyenne entre le moment où le traitement a cessé de fonctionner et celui où le cancer a recommencé de progresser a été de 24 mois chez les patients sous immunothérapie, en comparaison de 5,4 mois pour les patients qui recevaient d’autres traitements.

Malgré le petit nombre de patients, cette étude confirme une fois de plus, dans des conditions réelles, les bénéfices de l’immunothérapie pour les patients atteints d’un cancer du rein sarcomatoïde avancé. Dans le monde réel, l’immunothérapie en monothérapie ou en combinaison devrait être considérée comme la norme de soins pour ces patients.

 


REMERCIEMENTS

Éditeur:
Dr Craig Gedye (AU)

Réviseurs médicaux:
Dr Michael Jewett (CA)
Dr Eric Jonasch (É-U.)

Rédactrice médicale:
Dre Sharon Deveson Kell (R.-U.)

Kidney Cancer Canada