Symposium 2020 de l’ASCO sur les cancers génito-urinaires – résumé des messages à retenir sur le cancer du rein
Source : International Kidney Cancer Coalition
Plus de 4 000 délégués ont participé au Symposium de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) sur les cancers génito-urinaires, qui s’est tenu à San Francisco du 13 au 15 février 2020. L’International Kidney Cancer Coalition (IKCC), par l’entremise de son kiosque, était présente pour sensibiliser la population. Elle a également pris part à de nombreuses séances d’information médicale et de défense des intérêts des patients.
Remarque : Le résumé suivant a été préparé par des défenseurs des droits des patients, pour le compte d’associations de patients axées sur le cancer du rein partout dans le monde. Ce résumé a été revu sur le plan médical. Sachez toutefois qu’il contient des informations s’appuyant sur des données publiques transmises durant l’événement et ne se veut pas un document exhaustif ou un avis médical. Les patients doivent consulter leur médecin pour ce qui est de leurs propres soins et traitements.
CONFÉRENCES
Un nouveau venu : le sitravatinib
Le docteur Pavlos Msaouel, du MD Anderson Cancer Center de l’Université du Texas, aux États-Unis, a présenté les résultats de l’un des premiers essais cliniques portant sur l’utilisation d’une combinaison d’un nouveau médicament, le sitravatinib, avec le nivolumab chez les patients ayant déjà été traités pour un cancer du rein avancé.
Le sitravatinib appartient aux médicaments dits inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK), qui agissent en limitant la croissance de vaisseaux sanguins vers la tumeur. Il peut également rendre les tissus péritumoraux moins attrayants pour les cellules cancéreuses. Le nivolumab est un inhibiteur du point de contrôle immunitaire dont les effets sur le cancer du rein ont été démontrés. Il desserre les « freins » du système immunitaire, permettant à l’organisme d’éliminer plus efficacement les cellules cancéreuses. Conscients que la combinaison de ces deux médicaments semble bien fonctionner pour d’autres cancers, comme le cancer de la vessie, les chercheurs ont supposé qu’elle pouvait également traiter le cancer du rein.
« La façon dont agit le sitravatinib nous a incités à explorer la possibilité que l’inhibition des voies de signalisation par cet agent puisse induire, accroître ou restaurer les réponses thérapeutiques chez les patients atteints d’un cancer du rein avancé ou métastatique ayant progressé durant l’immunothérapie », a révélé le Dr Msaouel. « Nous avons utilisé le nivolumab comme élément de base du traitement et l’avons associé au sitravatinib pour voir si cette combinaison entraînait de bonnes réponses chez les patients atteints d’un carcinome à cellules rénales résistant à l’immunothérapie. »
L’objectif principal de cette étude était de voir si les patients parvenaient à prendre les deux médicaments ensemble. L’étude regroupait 40 patients atteints d’un cancer du rein. Les effets secondaires de l’association du sitravatinib et du nivolumab sont apparus supportables. L’effet secondaire le plus courant a été la diarrhée, mais il ne s’agissait pas de cas très graves. Quatre patients ont abandonné le traitement en raison d’effets secondaires (seulement 10 % de l’ensemble des patients). Les chercheurs souhaitaient également déterminer la meilleure dose de sitravatinib pour les patients atteints d’un cancer du rein. Ils ont découvert qu’un comprimé de 120 mg, à raison d’une fois par jour, entraînait les meilleurs résultats lorsque combiné à du nivolumab. Cette équipe de recherche prévoit mener une étude de suivi plus large avec cette dose de sitravatinib et de nivolumab.
Quoique ces résultats soient encore précoces, ils démontrent que la combinaison de ces deux médicaments s’avère procurer des bienfaits encourageants pour les patients atteints d’un cancer du rein avancé ayant déjà reçu un ITK (comme le sunitinib et le pazopanib), et ce, sans être associée à trop d’effets secondaires graves.
Devrait-on retirer la tumeur rénale primaire des patients atteints d’un cancer du rein avancé traités par immunothérapie?
Une néphrectomie s’avère souvent le traitement de prédilection chez les patients atteints d’un cancer du rein ne s’étant pas propagé. Or, récemment, les médecins ont mis en doute les bienfaits de ces opérations chez les patients dont la maladie s’est propagée au-delà du rein. Dans la plupart des cas de propagation du cancer, cette intervention n’est pas recommandée, car elle comporte tous les risques et inconvénients d’une chirurgie effractive, mais n’améliore généralement pas le taux de survie. En contrepartie, les médicaments anticancéreux (p. ex., comprimés, chimiothérapies ou immunothérapies) s’avèrent plus bénéfiques.
Pendant longtemps, le cancer du rein a été considéré comme une exception. Des essais cliniques menés à la fin des années 1990 ont démontré que les patients atteints d’un cancer du rein avancé et traités à l’aide de cytokines, comme l’interleukine-2 et l’interféron alpha, vivaient plus longtemps s’ils subissaient une chirurgie pour retirer la tumeur rénale que ceux chez qui cette intervention n’était pas effectuée.
Dans les années 2000, les cytokines ont été essentiellement remplacées par les traitements ciblés pour le cancer du rein avancé. Des essais cliniques ont révélé que les opérations pratiquées avant et durant un traitement ciblé pour retirer la tumeur rénale ne procuraient aucun bienfait.
Une nouvelle famille d’immunothérapies, dont font partie le nivolumab, l’ipilimumab, l’avélumab et le pembrolizumab, a fait son arrivée dans le domaine du cancer du rein avancé. Ces agents desserrent les « freins » du système immunitaire, permettant à l’organisme d’éliminer les cellules cancéreuses. Ces médicaments inhibiteurs du point de contrôle immunitaire sont souvent administrés en combinaison avec des traitements ciblés qui bloquent l’apport sanguin à la tumeur. De nombreux chercheurs et oncologues ont remis en question l’intérêt de ces vieilles études sur les chirurgies rénales en cas de cancer avancé pour les patients d’aujourd’hui, qui ont accès à ces nouveaux médicaments parfois plus efficaces.
Dans le cadre du Symposium 2020 de l’ASCO sur les cancers génito-urinaires, des membres d’une importante équipe de recherche internationale, l’IMDC, ont utilisé des données issues de patients des quatre coins de la planète pour déterminer si l’ablation de la tumeur rénale améliorait la vie des patients recevant des inhibiteurs du point de contrôle immunitaire.
Ils ont découvert que ces interventions étaient associées à une augmentation du taux de survie chez les patients recevant ce type de traitement. Toutefois, l’équipe a souligné que ces résultats ne s’appliquaient pas à tous les patients atteints d’un cancer du rein avancé. Ceux traités à l’aide d’immunothérapies et subissant une chirurgie sont susceptibles d’être plus jeunes et de présenter moins de problèmes médicaux. Puisqu’il ne s’agissait pas d’une étude comparative, ces résultats doivent être interprétés comme des données préliminaires uniquement. Les patients qui se voient offrir une néphrectomie devraient prendre une décision bien réfléchie et, en général, devraient prioriser l’utilisation de médicaments anticancéreux.
La radiothérapie est sécuritaire, mais n’améliore pas l’effet des immunothérapies sur le cancer du rein
Au cours des dernières années, les nouveaux médicaments pour les patients atteints d’un cancer du rein avancé ont connu des améliorations rapides. Malgré tout, il y a encore des progrès à faire pour améliorer le sort de nombreuses personnes. Il est donc plus important que jamais d’effectuer de la recherche et des essais cliniques. L’une des options thérapeutiques étudiées est l’immunothérapie.
Depuis plus d’une centaine d’années, on utilise la radiothérapie pour traiter le cancer. Les ordinateurs permettent maintenant de concentrer ces traitements avec tant de précision qu’il est possible d’administrer une dose très élevée de radiation pour éliminer les cellules cancéreuses sans endommager les tissus sains environnants. Des recherches menées en laboratoire ont suggéré que la radiothérapie peut soutenir l’immunothérapie en s’attaquant aux cellules cancéreuses et en les rendant plus visibles pour le système immunitaire.
Deux essais cliniques ont été présentés dans le cadre du récent symposium de l’ASCO. On y a tout d’abord décrit l’essai NIVES de phase II, où des patients atteints d’un cancer du rein avancé et ayant reçu un traitement ciblé ont été traités à l’aide d’une combinaison de nivolumab, une immunothérapie, et d’une radiothérapie ciblée. L’administration conjointe de ces deux traitements ne s’est pas révélée nocive, mais n’a pas semblé procurer plus de bienfaits que ce qui avait été observé dans les études antérieures sur l’immunothérapie seulement.
La deuxième étude, l’essai RADVAX sur le carcinome à cellules rénales, a combiné deux immunothérapies (le nivolumab et l’ipilimumab) avec une radiothérapie ciblée chez les patients atteints d’un cancer du rein avancé. En plus de se montrer sécuritaire, l’ajout d’un traitement par radiation aux deux autres agents s’est avéré procurer des bienfaits au moins équivalents à ceux rapportés dans les études antérieures, qui portaient uniquement sur les deux immunothérapies.
Ces essais cliniques recensaient un faible nombre de patients. Dans les deux cas, une radiothérapie a été administrée dans seulement 1 ou 2 sites du cancer. Ces essais ne soutiennent pas l’utilisation immédiate d’une radiothérapie avec une immunothérapie chez les patients atteints d’un cancer du rein. On a toutefois constaté qu’il est sécuritaire d’administrer simultanément ces deux traitements si nécessaire. Cette approche peut notamment être utile si l’une des tumeurs commence à croître alors que l’immunothérapie entraîne la réduction d’autres sites de la maladie. L’idée d’aller « à la chasse aux tumeurs qui échappent au traitement » s’avère alors attrayante et judicieuse. De futurs essais cliniques révéleront s’il y a de meilleures façons d’obtenir des bienfaits accrus en combinant l’immunothérapie à la radiothérapie.
Remonter la chaîne jusqu’aux HIF-2α pour bloquer les vaisseaux sanguins favorisant le cancer du rein
À l’heure actuelle, le meilleur traitement pour le cancer du rein avancé passe par la combinaison de deux agents stimulant le système immunitaire (immunothérapies; nivolumab et ipilimumab), ou d’une immunothérapie (pembrolizumab ou avélumab) et d’un comprimé bloquant l’apport sanguin aux tumeurs (ITK; axitinib). Ces traitements combinés aident certaines personnes, mais, chez la majorité des patients, ils n’entraînent malheureusement pas la disparition complète du cancer. Un autre traitement s’avère alors nécessaire, et la plupart des options actuellement offertes ne présentent qu’une efficacité limitée.
De nombreux cancers du rein (carcinome à cellules claires) sont associés à la croissance d’un grand nombre de vaisseaux sanguins supplémentaires. Cela s’explique souvent par une détérioration des mécanismes régissant le développement de ces systèmes. Depuis au moins dix ans, nous avons accès à des comprimés qui agissent au bout de cette chaîne; ces produits affichent la terminaison « nib » – comme, par exemple, le sunitinib et le pazopanib.
Lors du plus récent symposium de l’ASCO sur les cancers génito-urinaires, on a présenté un nouvel essai clinique utilisant un comprimé agissant plus loin dans cette chaîne, plus près de la rupture. Ce lien dans la chaîne s’appelle le facteur induit par l’hypoxie (en anglais : hypoxia-inducible factor ou HIF-2α). Un nouveau comprimé, MK-6482, bloque l’action de ce complexe. Il a été testé chez 55 patients ayant reçu plusieurs traitements antérieurs pour le cancer du rein (la majorité des participants en avaient reçu plus de trois).
Chez environ le quart de ces personnes, la tumeur a considérablement rétréci, et chez 80 % des patients, le cancer a été maîtrisé durant le traitement, freinant ainsi sa croissance. Les patients recevant MK-6482 ont paru bien tolérer le médicament; seulement deux d’entre eux ont abandonné leur traitement en raison d’effets secondaires. Ces résultats sont assez prometteurs pour que MK-6482 fasse actuellement l’objet d’un essai à répartition aléatoire comparant cet agent à un autre médicament utilisé pour combattre le cancer du rein, l’évérolimus. Si cette plus grande étude s’avère positive, MK-6482 pourrait être une nouvelle option thérapeutique pour les patients atteints d’un cancer du rein avancé chez qui les autres traitements médicamenteux ont échoué. De plus, puisqu’il semble bien toléré, cet agent pourrait également être combiné à d’autres traitements, comme les immunothérapies, dans le futur.
AFFICHES
Affiche 767
Dans le cadre d’un essai clinique en cours intitulé COSMIC-313, des chercheurs examinent la possibilité que l’ajout de cabozantinib, un ITK pour les patients atteints d’un cancer du rein avancé, permette au traitement combinant le nivolumab à l’ipilimumab d’agir encore mieux.
Cet essai a été décrit dans une affiche présentée par le professeur Toni Choueiri, du Dana-Farber Cancer Institute à Boston, aux États-Unis. Les chercheurs souhaitent réunir 676 patients atteints d’un cancer du rein avancé et dont l’état de santé est mauvais, ou dont la maladie progresse rapidement (risque intermédiaire ou faible selon l’échelle de l’IMDC). Ils sont à la recherche de patients n’ayant pas déjà été traités auparavant. Ces personnes recevront une combinaison de nivolumab et d’ipilimumab, et seront réparties aléatoirement pour recevoir un comprimé placebo ou du cabozantinib. Ni le patient ni le médecin ne sauront quel traitement est administré.
Chez chaque patient, les chercheurs mesureront le temps écoulé du début du traitement au moment où le cancer s’aggrave (survie sans progression) pour déterminer le succès de l’essai. Ils noteront également tous les effets secondaires rapportés au cours de l’étude pour déterminer lequel des deux schémas thérapeutiques est le mieux toléré (nivolumab + ipilimumab + cabozantinib, ou nivolumab + ipilimumab + placebo). Les chercheurs sont à la recherche de participants résidant actuellement dans les régions suivantes : Amérique du Nord, Europe, Asie du Pacifique et Amérique latine (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03937219 – en anglais seulement).
Affiche 623
Un examen TDM a révélé une masse sur l’un de vos reins – est-ce un cancer? Ou est-ce quelque chose de moins virulent? L’affiche 623 explorait l’utilisation de la biopsie, où un petit morceau de la masse rénale est retiré à l’aide d’une aiguille pour en examiner les cellules au microscope et ainsi déterminer s’il s’agit d’un cancer. La question qu’on y posait était la suivante : procéder à une biopsie peut-il réduire le surtraitement des patients présentant une masse bénigne, moins virulente, appelée « oncocytome »? Les chercheurs ont examiné 170 patients présentant un oncocytome confirmé. Chez soixante-dix pour cent (70 %) d’entre eux, le diagnostic a été établi par biopsie. Après cette intervention, presque tous ces patients (93,4 %) ont adopté une approche de surveillance active. Ils n’ont pas subi de chirurgie et ont simplement suivi l’évolution de leur masse par l’entremise d’examens TDM et de consultations avec leur médecin. En moyenne, ces oncocytomes ont grossi à raison de 1 mm par année seulement. Cependant, un quart des patients ont présenté un taux de croissance annuel de plus de 5 mm. Moins de 10 % des gens ont choisi de procéder à une opération une fois leur surveillance amorcée, et personne n’a vu son cancer se propager. En cas de masses rénales bénignes comme l’oncocytome, la biopsie permet de réduire le nombre de chirurgies non nécessaires et leurs effets secondaires. L’information tirée de cette étude apporte des renseignements supplémentaires sur les oncocytome et soutient le recours à la surveillance active comme option de prise en charge sécuritaire, ce qui peut réduire les effets néfastes d’un surtraitement.
Affiche 637
L’affiche 637 présentait des données sur un groupe de patients se trouvant dans une situation des plus difficiles, leur cancer du rein s’étant propagé au cerveau. Il s’agit de données concrètes issues de 17 patients présentant un tel cancer et ayant reçu une immunothérapie combinant l’ipilimumab et le nivolumab. Chez plusieurs d’entre eux, le traitement a échoué. Toutefois, chez quelques-uns, cette immunothérapie combinée s’est avérée bénéfique. Quarante-deux pour cent (42 %) des patients ont vu leur tumeur rétrécir (toutefois, une disparition complète du cancer n’est survenue chez aucun patient) et, chez un autre 29 %, la maladie s’est stabilisée et le cancer a cessé de croître. Seulement 20 % des patients n’ont pas répondu au traitement, leur cancer continuant de s’étendre. La posologie du traitement et le profil d’effets secondaires ont été semblables à ce qu’on voit dans les autres essais cliniques sur cette combinaison d’immunothérapies. À noter : 50 % des patients (3 sur 6) traités à l’aide de cette combinaison après un échec thérapeutique ont obtenu une diminution tumorale.
Affiche 687
En lien avec ces données, l’affiche 687 mettait en lumière un autre essai sur deux médicaments, l’avélumab et l’axitinib (essai JAVELIN Renal 101; combinaison d’une immunothérapie et d’un ITK). Certains patients dans cette étude présentaient un cancer du rein s’étant propagé au cerveau, et il est possible que cette combinaison de médicaments ait aidé ces personnes davantage qu’un ITK en comprimé (sunitinib) seulement. Les personnes dont la maladie a ainsi progressé entreprennent quand même un parcours difficile, mais ces petits rapports donnent espoir que de nouveaux traitements s’avèrent utiles, même dans une situation aussi sombre.
Affiche 642
L’affiche 642 présentait les données de l’International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC), qui s’est penché sur la question suivante : qu’arrive-t-il aux patients dont le cancer du rein se propage à des parties du corps précises? En général, quand un cancer s’étend au cerveau, au foie ou aux os, il s’agit d’une situation très inquiétante. Il est rare qu’un cancer se propage (métastases) aux organes sécrétant des hormones (organes du système endocrinien comme le pancréas, la glande thyroïde et la glande suprarénale). Cette étude a toutefois démontré que les patients dont la maladie progresse ainsi présentent la durée médiane de survie globale la plus longue. L’étude a confirmé ce que l’on observe dans la plupart des cas de cancer, c’est-à-dire que la présence de métastases aux os, au foie et au cerveau est associée à une durée de survie inférieure. Mieux comprendre ces schémas s’avère utile pour conseiller les patients sur leurs options thérapeutiques et concevoir de nouveaux essais cliniques.
Affiche 655
L’affiche 655 faisait appel à une base de données différente, le REMARCC (Registry of MetAstatic RCC), qui suit les patients atteints d’un cancer du rein avancé. L’analyse regroupait quatre cent quarante-sept (447) patients avec ou sans métastases osseuses. Ses auteurs ont constaté que la présence de métastases osseuses ne prédit pas individuellement les taux de survie ou les résultats dans le domaine du cancer du rein avancé. Ces données viennent contredire directement l’affiche de l’IMDC ci-dessus; elles s’inscrivent dans un domaine d’étude important à l’heure actuelle.
Affiche 686
L’affiche 686 présentait des données sur un groupe très rare de patients atteints d’un carcinome métastatique à cellules rénales avec mutation du gène FH, une variante métabolique peu commune de cette maladie. Les auteurs ont rapporté l’expérience de 32 patients atteints de cette maladie et présentant un schéma pathologique distinct avec propagation immédiate autour des reins, dans l’espace entre les organes abdominaux (la cavité péritonéale). Les personnes atteintes d’un carcinome métastatique à cellules rénales avec mutation du gène FH ont de fortes chances de répondre aux combinaisons de traitements ciblés (p. ex., combinaisons d’inhibiteurs des VEGFR et de la mTOR; lenvantinib + évérolimus). On a toutefois obtenu des réponses limitées aux inhibiteurs du point de contrôle immunitaire, à tout le moins lorsque ces produits, par exemple le nivolumab ou le pembrolizumab, étaient administrés en monothérapie.
Affiche 707
Enfin, l’affiche 707 illustrait une question qu’on aurait dite impensable il y a quelques années : supposez qu’un patient soit atteint d’un cancer du rein s’étant propagé au-delà du site initial, qu’il reçoive une combinaison d’immunothérapies et que toutes les traces de cancer relevées par examen TMD aient complètement disparu, puis qu’il ne reste que la tumeur initiale dans le rein; devrait-il subir une chirurgie pour retirer le cancer primitif? Les risques associés à ces opérations justifient-ils le fait de pouvoir dire que les imageries médicales sont sans tache?
Cette affiche examinait les défis associés à une néphrectomie effectuée après l’obtention d’une réponse complète à un inhibiteur du point de contrôle immunitaire pour traiter un carcinome métastatique à cellules rénales. L’étude rassemblait onze patients n’ayant pas subi de chirurgie au moment du diagnostic. Certes, ces interventions étaient peut-être plus difficiles (l’un des patients étant, par ailleurs, décédé de complications postopératoires), mais des cellules cancéreuses vivantes étaient décelées malgré tout chez la plupart des patients. Les auteurs ont conclu qu’une opération pour retirer la tumeur rénale primitive suivant un traitement combiné à base d’immunothérapies pouvait permettre d’obtenir une « réponse complète » chez certains patients. En raison des difficultés techniques et des taux de complication qui lui sont associés, cette intervention devrait être effectuée dans les centres réputés en la matière. Il importe de souligner que cette étude ne portait que sur un petit nombre de patients et examinait un nouveau schéma thérapeutique, et que des données supplémentaires sur l’innocuité de ces chirurgies sont nécessaires.
REMERCIEMENTS :
Directeur :
Professeur agrégé Craig Gedye (Australie)
Directeurs adjoints :
Professeur Axel Bex (Pays-Bas/Royaume-Uni)
Dr Shaan Dudani (Canada)
Dr Chun Loo Gan (Canada)
Dr Rachel Giles (Pays-Bas)
Dr Daniel Heng (Canada)
Dr Fernando Maluf (Brésil)
Dr Francisco Rodríguez-Covarrubias (Mexique)
Rédactrice-réviseure d’essais cliniques :
Dre Sharon Deveson Kell (Royaume-Uni)
