Opportunité d’essai clinique sur le cancer du rein nouvellement diagnostiqué (non métastatique)

18 octobre 2017

Blogueuse invitée : Deb Maskens, patiente atteinte d’un cancer du rein et défenseure des droits des patients 

 

Deb Maskens


En tant que membres d’une communauté rassemblant des personnes atteintes d’un cancer du rein, nous recevons souvent des questions de patients qui viennent de recevoir un premier diagnostic de cancer du rein et qui sont à la recherche d’options de traitements. Ce rapport sommaire a été rédigé pour eux et pour les défenseurs des droits des patients qui aident ces derniers à s’orienter et à faire un choix parmi les différents traitements. 

Bien qu’il soit offert sur plusieurs sites aux États-Unis et au Canada, cet essai clinique présente le défi particulier de s’adresser aux patients qui n’ont PAS ENCORE subi de néphrectomie. Or leur médecin traitant ne dispose pas nécessairement de l’information sur cet essai et sur les possibilités de collaboration avec les centres qui l’offrent. On note ainsi qu’à plusieurs endroits, les patients ont un rendez‑vous pour la chirurgie avant même de savoir qu’ils disposent d’une solution de rechange. S’ils subissent une néphrectomie, ils perdent l’occasion de participer à un essai clinique comme celui-ci, qui consiste à administrer un traitement médicamenteux pendant une brève période avant la chirurgie. 



Pourquoi les patients envisageraient-ils de participer à cet essai? 

Pendant de nombreuses années, le standard de soins pour le traitement du cancer du rein de stade précoce a consisté à retirer la tumeur chirurgicalement, parfois avec le rein en entier (néphrectomie radicale), ou parfois avec une partie du rein (néphrectomie partielle). Cette chirurgie constituait la fin du traitement et le début d’un suivi consistant à surveiller l’apparition de tout signe de récurrence.

Plus récemment, on constate une volonté d’améliorer les choses et on tente maintenant de prévenir la récurrence de la maladie. Cet objectif est louable compte tenu qu’à ce jour le cancer du rein de stade avancé ou métastatique demeure incurable chez la vaste majorité des patients. Au moyen de traitements préventifs ou « adjuvants », il existe maintenant une possibilité d’arrêter la progression de la maladie avant qu’elle n’atteigne les poumons, le foie ou les os, des sites où la présence de cancer commence à menacer la vie. Ces types de traitements existent pour d’autres cancers et offrent aux patients une chance réelle d’éviter la récurrence. 


Les traitements adjuvants et, possiblement meilleurs, les traitements néo-adjuvants 

On connaît les essais cliniques qui tentent de prévenir la récurrence au moyen de traitements appelés « adjuvants », c’est-à-dire administrés immédiatement après la néphrectomie. Un essai clinique récent va un peu plus loin et propose d’administrer un traitement néo-adjuvant (c’est-à-dire avant la néphrectomie), suivi d’un traitement adjuvant post-opératoire.

Les patients sont souvent pressés d’être opérés et qu’on leur retire la tumeur au plus vite. En réalité, les tumeurs rénales ont généralement une croissance lente qui s’étend sur plusieurs années, sans qu’on en décèle la présence. Une chirurgie pour le cancer du rein est rarement une urgence. Généralement, avant de subir une néphrectomie, on a le temps d’obtenir une deuxième opinion et de vérifier si des options plus novatrices s’offrent à nous.

Aussi, compte tenu que les cellules tumorales sont présentes dans l’organisme depuis longtemps sans avoir été décelées par le système immunitaire qui les a tolérées, on pourrait penser qu’il vaut la peine de les solliciter, afin qu’elles s’identifient auprès de notre système immunitaire, avant de les retirer. 


L’essai PROSPER-RCC, une combinaison d’un traitement néo‑adjuvant à un traitement adjuvant 

CLINICAL TRIALS FR (2)

La phase 3 de l’essai clinique PROSPER-RCC (NCT03055013) s’adresse aux patients dont les tumeurs rénales mesurent 7cm et plus et ne se sont pas propagées à l’extérieur de la zone rénale. Ces patients encourent un risque plus élevé de voir leur cancer se répandre, que ceux dont les tumeurs sont plus petites, ou de stade 1. 

Aujourd’hui, grâce aux résultats d’essais cliniques antérieurs, le nivolumab est approuvé en tant que traitement du cancer du rein de stade avancé. Ce nouveau protocole de recherche tente maintenant de vérifier le bien-fondé d’administrer le nivolumab immédiatement avant et après une néphrectomie, au moment où les cellules tumorales se sont peut-être propagées à l’extérieur du rein, mais où elles demeurent trop petites (microscopiques) pour être décelées à la tomodensitométrie (scan). 

Argumentaire pour PROSPER-RCC 

Voici ce que j’ai appris.

  • Les traitements inhibiteurs de points de contrôle au moyen de médicaments bloqueurs de la PD-1 semblent plus efficaces lorsque le système immunitaire a été « stoppé » par cette voie. Le cancer est d’une intelligence redoutable et certaines tumeurs sont capables d’exprimer (secréter) une protéine, la PD-L1. Cette protéine a la capacité d’empêcher les cellules immunitaires de jouer un de leurs rôles, qui est d’identifier les cellules tumorales afin de combattre le cancer. Des données scientifiques récentes démontrent en effet que ces médicaments sont plus efficaces pour les patients dont les tumeurs expriment ces protéines (PD-1 et PD-L1); on dira alors qu’une tumeur est « PD-L1 positive ».
  • En théorie, lorsque que la tumeur cancéreuse est encore dans le rein, elle est entourée de millions de cellules cancéreuses. Toutes ces cellules envoient une multitude de signaux négatifs au système immunitaire afin de l’empêcher de fonctionner. Toutefois, si on introduisait un inhibiteur de point de contrôle qui stoppait l’émission de ces signaux de blocage, le système immunitaire recevrait un véritable signal d’alarme et la présence d’une multitude de cellules ennemies déclencherait alors la fabrication d’une vaste armée de cellules T. Toujours en théorie, ces cellules T se transformeraient plus tard en cellules à mémoire.

    Ce processus ressemble beaucoup à ce qui se passe lorsque nous sommes exposés à certaines bactéries ou virus. Généralement, après avoir été exposé au microbe, on ne l’attrape plus par la suite. Nos cellules immunitaires ont appris à reconnaître le microbe et, la prochaine fois qu’elles seront en sa présence, elles le tueront plus rapidement, avant qu’il ne cause une grippe, par exemple. Dans le même ordre d’idées, on pense que si les cellules immunitaires constataient, à l’avenir, la présence même d’une seule cellule rénale cancéreuse, elles sauraient qu’elles doivent l’attaquer et la tuer, et ce, même si le médicament n’est plus présent dans l’organisme depuis longtemps. 
  • La chirurgie demeure la norme de traitement qui nous permet de contrôler le cancer du rein de stade précoce. Par contre, elle élimine aussi la majorité des cibles (PD‑L1) que les médicaments qui inhibent les points de contrôles utilisent pour stimuler le système immunitaire. Ainsi, il y a lieu de croire qu’administrer cet inhibiteur de point de contrôle avant la chirurgie favorisera et maximisera la capacité du médicament à « réveiller » le système immunitaire qui recrutera alors son armée de cellules T.

  • Bien sûr, la chirurgie est importante. Mais qu’arrivera‑t‑il si, après l’opération, quelques cellules cancéreuses restent en circulation sans être décelées pendant un certain temps, le temps de former un groupe qui apparaîtra sur un test d’imagerie médicale sous la forme d’un ganglion lymphatique enflé ou d’une lésion quelconque? Des doses additionnelles du même médicament inhibiteur de point de contrôle, administrées tout de suite après la chirurgie, pourraient alors rafraîchir la mémoire du système immunitaire et lui rappeler qu’il doit continuer à chercher ces cellules tumorales et les éliminer pendant qu’elles sont encore petites. En théorie, le système immunitaire se souviendra du problème et identifiera rapidement l’ennemi. « Je crois vous avoir déjà rencontrées… ». 

    À ma connaissance, cette théorie a été validée sur des souris. Les inhibiteurs de points de contrôle étaient plus efficaces lorsque la tumeur primaire était présente et servait de cible destinée à activer le système immunitaire, avant d’être retirée chirurgicalement. Bien que nous ne soyons pas des souris, la logique fonctionne, n’est‑ce‑pas? 


Conception de l’essai clinique :

PROSPER-RCC répartira les patients de manière aléatoire en deux groupes. 

  • Le Groupe 1 recevra deux perfusions de nivolumab avant la chirurgie (l’une environ 28 jours avant et l’autre environ 14 jours avant). Après la néphrectomie, le patient recevra 12 autres perfusions de nivolumab, sur une période de 9 mois post-néphrectomie. 
  • Le Groupe 2 recevra le traitement standard, c’est‑à‑dire une néphrectomie partielle ou radicale, suivie d’une surveillance active dispensée dans un centre de cancérologie dit « d’excellence » en cancer du rein. 

Il convient de mentionner qu’aucun patient participant à cet essai clinique ne recevra de placebo administré en perfusion. Sous la surveillance attentive du centre médical qui dispense l’essai, chaque patient recevra, soit le médicament expérimental, soit le traitement standard. Dès l’étape de sa conception, cet essai clinique a fait l’objet de consultations auprès de défenseurs des droits des patients et il est endossé par le NCI (National Cancer Institute, aux États-Unis). 

Pour de plus amples informations 

Description sur ce lien- http://www.10forio.info/fr/clinical-trials/prosper-rcc

Pour obtenir les coordonnées de plus de 100 centres qui participent à cet essai et des personnes à contacter : https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03055013

OU

Appelez le bureau de la chercheuse principale, Dre Lauren Harshman, au  617 632‑2429 

Note de Cancer du rein Canada : À ce jour, aucun centre au Canada ne recrute pour cette étude.  Visitez notre page sur les essais cliniques pour les mises à jour.

 

Avis de non-responsabilité de Deb
C’est en qualité de patiente et de défenseure des droits de mes pairs que j’ai eu l’occasion d’explorer l’univers des essais cliniques et tenté d’en comprendre le plus possible les divers aspects. Je ne suis pas une scientifique, mais une patiente qui vit avec le cancer du rein et qui a un certain talent pour la vulgarisation médicale; c’est sous cet angle que j’ai rédigé ce rapport. À titre de bénévole, je déclare n’avoir aucun intérêt financier en lien avec cet essai clinique, non plus qu’avec aucun médicament spécifique.
@DebMaskensKCC; dmaskens@rogers.com

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